(da compilare ed inviare al museo/laboratorio/Comune che lo richieda solo dopo aver preso accordi con la segreteria di competenza)

Nome della scuola....................................................................................................................................................

Provenienza..............................................................................................................................................................

Telefono.......................................................................................

E-mail..........................................................................................

Classe.........................................................

Numero studenti...........................................................................

Numero insegnanti/accompagnatori...........................................

Nome insegnante di riferimento.............................................................................................................................

Recapito telefonico.......................................................................

E-mail............................................................................................

Costi: ove non fossero indicati nella scheda, si consiglia di concordarli quando si contatta la realtà di interesse.

Richiesta di servizi aggiuntivi*(pernottamento, pullman, mense, ristoranti...): .........................................

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*Ove non diversamente specificato nelle schede, si consiglia di contattare il Centro Servizi della Rete Museale Alto Vicentino.

Attività scelta.................................................................................................................................................

Presso il museo/laboratorio/Comune.............................................................................................................

Data.......................................................Orario..............................

Durata del soggiorno....................................................................

Note........................................................................................................................................

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Data..................................................................... Firma....................................................................